Гостра ниркова недостатність: симптоми, клінічні рекомендації, лікування

Зміст

  • В яких ситуаціях розвивається патологія
  • Ознаки гострої недостатності нирок
  • Діагностика гострої ниркової недостатності
  • Чи можна вилікувати ОПН

Серед критичних, небезпечних для здоров’я і життя пацієнта станів варто відзначити таке досить часте порушення діяльності нирок, гостра ниркова недостатність (ОПН). Як правило, вона є наслідком різних захворювань не тільки відділів сечовивідного тракту, але й інших внутрішніх органів.

Захворювання характеризується гострим, раптовою зупинкою роботи нирок, при якій різко зменшується або припиняється утворення і виділення сечі, в організмі порушується баланс електролітів, в крові зростає вміст азотистих сполук. У багатьох випадках ОПН оборотна, якщо пацієнту вчасно надається медична допомога.

В яких ситуаціях розвивається патологія

Причини гострої ниркової недостатності криються в цілому комплексі несприятливих факторів, які прямим або непрямим чином впливають на процеси формування і виділення сечі. В залежності від етіології цього стану, тобто від конкретних причин, розроблена і класифікація патології, відповідно до якої розрізняють три типу ОПН:

  • преренальная;
  • ренальна;
  • постренальна.

Такий поділ зручно в клінічній практиці, оскільки дозволяє швидко визначити рівень і небезпеку поразки, а також розробити ефективну схему терапії та комплекс профілактичних заходів для запобігання ОПН.

Пошкоджений кровоносну судину
Велика крововтрата призводить до різкого зниження об’єму циркулюючої крові

Група преренальних факторів інакше називається гемодинамічної і означає наявність гострих порушень кровопостачання нирок, чим і викликається припинення їх діяльності. До таких небезпечних змін гемодинаміки, які є пусковими моментами ОПН, можна віднести різке зниження ОЦК (об’єму циркулюючої крові), падіння артеріального тиску, гостру судинну недостатність, зменшення серцевого викиду.

В результаті цих механізмів нирковий кровотік значно збіднюється, приносять артеріях органу падає тиск і знижується швидкість руху крові. Ці явища додатково ініціюють спазм ниркових судин, що, поряд із зменшенням надходить в нирки крові, викликає ішемію (кисневе голодування) паренхіми органу. Подальший розвиток цих механізмів призводить до того, що починається ураження нефронів і погіршення клубочкової фільтрації, а це значить, що преренальная гостра ниркова недостатність може перерости в ренальный тип захворювання.

Патогенез (механізми розвитку) преренального типу ОПН розвиваються при патології органів, що не входять в сечовидільну систему. Так, гемодинамічні зміни, самим негативним чином позначаються на діяльності ниркових нефронів, спостерігаються головним чином при серцево-судинних порушеннях (колапс, значна крововтрата з-за травм або поранень, шок, аритмії, серцева недостатність).

Дівчина втратила свідомість
Колапс і аритмії можуть призвести до розвитку преренальній ГНН

Ренальна гостра ниркова недостатність стає результатом безпосереднього ураження ниркової тканини: клубочко-канальцевої системи. У 75% випадків вона розвивається через некрозу канальців, що настала раптово. Причиною цього явища найчастіше є ішемія ниркової паренхіми, яка настає внаслідок впливу преренальних факторів. З них можна відзначити різні види шоку (анафілактичний, гіповолемічний, кардіогенний, септичний), гостре зневоднення, коми. Решта 25% випадків ренальної ГНН – це інфекційні захворювання паренхіми нирок (нефрити, гломерулонефрити), ураження ниркових та інших судин (тромбоз, аневризма, васкуліт), зміна органу при склеродермії або злоякісної гіпертонічної хвороби.

Особливо варто відзначити нефротоксичну форму ренальної ГНН, яку має кожен десятий пацієнт, який потребує екстреному гемодіалізі. Науці відомо більше 100 речовин з нефротоксичным дією, що призводять до гострому канальцевому некрозу. З них найпоширенішими є деякі медикаменти, промислові отрути (солі миш’яку, ртуті, свинцю, золота), різні розчинники. З лікарських препаратів більш небезпечними для нирок вважаються аміноглікозидні антибіотики: майже 15% пацієнтів при їх неадекватному застосуванні отримують гостру ниркову недостатність з різним ступенем важкості.

До нефротоксичних формі можна віднести і миоренальный синдром, що розвивається внаслідок деструкції м’язової тканини. Тривале здавлювання або дроблення м’язових мас при різних аваріях і стихійних лихах, зване краш-синдромом, а також руйнування м’яких тканин при гострій ішемії, викликають надходження в кров величезної кількості міоглобіну та інших продуктів розпаду. Ці органічні сполуки, володіючи значним нефротоксичным дією, викликають руйнування клубочко-канальцевої системи і призводять до гострої недостатності нирок.

Постраждалого везуть на каталці
Однією з причин ренальної форми захворювання є краш-синдром

Постренальна ГНН пов’язана з механізмами, які викликають неможливість видалення сечі з нирок. Перешкода на шляху урини може утворитися як в сечовивідних шляхах, так і за їх межами. Тому причини ГНН, пов’язані з сечовими каналами, – це конкремент при сечокам’яної хвороби, що локалізується в мисці, сечоводі або шийці сечового міхура, а також стриктури уретри, пухлина або bilharzia сечового міхура. До інших факторів, які утруднюють відтік сечі ззовні, відносяться патології передміхурової залози, пухлини заочеревинного простору, травми і хвороби спинного мозку, фіброзний процес в принирковій області.

У клінічній практиці нерідко діагностуються і поєднані форми ГНН. До цього може призвести так звана поліорганна недостатність, або одночасне ураження багатьох внутрішніх органів і навіть цілих систем. При стані поєднаної органної недостатності страждають легені, серце і судини, печінку і кишечник, кора надниркових залоз і інші ендокринні залози. Їх неспроможність стає причиною деструкції паренхіми і интерстиция нирок, викликає розвиток важкого ускладнення у вигляді печінково-ниркового синдрому, порушує гемодинаміку і призводить в кінцевому підсумку до гострої ниркової недостатності всіх трьох форм одночасно. Така ОПН обумовлює вкрай тяжкий стан хворого і дуже важко піддається терапії, нерідко призводячи до сумного результату.

Ознаки гострої недостатності нирок

У більшості випадків ГНН – це оборотне стан, і при правильному лікуванні функціональність нирок відновлюється повністю. Тяжкість патології багато в чому залежить від фонового стану організму, від причинного фактора, від своєчасності наданої терапії. Протягом захворювання виділяється три стадії:

  1. Початкова.
  2. Клінічно розгорнута.
  3. Відновлювальна.

Камінь у сечоводі
Найбільш часто порушується відтік сечі при сечокам’яній хворобі

Початковий етап ОПН завжди кратковремен і представлений ознаками, які не обов’язково специфічні для ниркових патологій. Ці так звані провісники-симптоми гострої ниркової недостатності можуть виглядати, як короткочасний непритомність, епізод болю в серці або сильної нудоти, ниркова коліка. Якщо сталося пероральне отруєння сурогатами алкоголю або промисловими отрутами, то початок ниркової недостатності маскується гострим гастритом або ентероколітом, дихальними або серцевими порушеннями.

Друга стадія ГНН триває 2-3 тижні. Відбувається блокування всіх ниркових функцій, в результаті чого різко зменшується (олігурія) або припиняється (анурія) виділення сечі. До цього симптому приєднуються набряки, спочатку рідина накопичується в м’яких тканинах і порожнинах, а потім – в міжклітинному просторі, що може призвести до набряку легень або мозку. У крові пацієнта наростають біохімічні порушення: збільшується рівень сечовини (азотемія) та калію, різко падає вміст бікарбонатів, що «закислює» плазму і викликає появу метаболічного ацидозу.

Ці зміни позначаються на всіх внутрішніх органах: у хворого діагностується велике гучне дихання Куссмауля, абсцедуюча пневмонія, уражується нервова система і шлунково-кишковий тракт, порушується серцевий ритм, внаслідок пригнічення імунітету розвиваються масовані гострі бактеріальні та грибкові інфекції.

Чоловік п'є горілку
Сурогатний алкоголь володіє вираженим нефротоксичною дією

Відновлювальний, або поліуріческій, період у більшості пацієнтів триває 5-10 днів. Він характеризується поступовою нормалізацією ниркових функцій, в результаті чого добовий діурез підвищується, в перші дні навіть дещо надмірно. Збільшення кількості виділяється урини говорить про те, що небезпека для життя хворого минула, але остаточне одужання настає тільки через 2-3 місяці. Якщо ж друга стадія, анурическая, триває більше 4 тижнів і немає ніяких ознак збільшення діурезу, то, на жаль, ОПН стає незворотною і призводить до летального результату. Такі випадки бувають рідко, при двосторонньому некрозі паренхіми нирок, важкому гломерулонефриті, системних васкулітах, злоякісної гіпертонічної хвороби.

Діагностика гострої ниркової недостатності

Поряд з різноманіттям клінічних симптомів, що спостерігаються у пацієнта при ГНН, у діагностиці цієї патології використовуються лабораторні та інструментальні методи. Обстеження проводиться в стаціонарних умовах, так як хворий з підозрою на гостру ниркову недостатність повинен бути терміново госпіталізований. В теорії діагноз ГНН повинен бути встановлений на першій стадії патології, за допомогою лабораторного визначення в крові підвищеного креатиніну, калію та сечовини. На практиці ж ОПН частіше діагностується у другому, олигурическом, періоді, коли стають явними порушення діяльності нирок та інших внутрішніх органів.

Діагностика гострої недостатності нирок здійснюється в два етапи. На першому лікуючий лікар повинен диференціювати цю патологію від гострої затримки сечі, яка частіше має нейрогенне походження і пов’язана з неможливістю спорожнити повний сечовий міхур. Провідними діагностичними критеріями стають біохімічні зрушення в аналізі крові і об’єм сечі в сечовому міхурі. Тому на першому етапі діагностики необхідно у пацієнта взяти кров на вміст сечовини, креатиніну та калію, а також досліджувати наповнення сечового міхура (за допомогою простукування, встановлення катетера або ультразвукового сканування).

Сеча на дослідженні
Дослідження сечового осаду допомагає диференціювати форми ОПН

На другому діагностичному етапі, якщо виключена гостра затримка сечі, необхідно терміново уточнити, яка форма гострої ниркової недостатності у хворого: преренальная, ренальна або постренальна. Виключається, насамперед, постренальна форма, пов’язана з обструкцією сечовивідних каналів. Для цього застосовується УЗД, ендоскопія, рентгенографія. Щоб відрізнити преренальну форму від ренальної, достатньо дослідити порцію сечі пацієнта на кількість натрію і хлору.

НиркиСимптоми хронічної ниркової недостатності

При преренальній ниркової недостатності натрій і хлор сечі зменшений, також змінюється співвідношення креатиніну в сечі і кров’яній плазмі в бік збільшення. Якщо це співвідношення змінюється у бік підвищення креатиніну в крові, а в сечі він знижений, то у пацієнта діагностується ренальный тип захворювання.

Подальше дослідження сечі і її осаду допомагає встановити, з якої причини розвинулася ренальна ГНН. Якщо в осаді багато білкових або еритроцитарних циліндрів, то це свідчить про ураження ниркових клубочків, що відбувається при різних гломерулонефритах. При появі клітинного детриту, що складається з фрагментів зруйнованих тканин, і тубулярных циліндрів, слід задуматися про гострому некрозі ниркових канальців. Якщо в сечі багато лейкоцитів особливої форми і еозинофілів, то причиною недостатності став тубулоинтерстициальный нефрит.

Але в деяких випадках аналіз сечового осаду не може грати вирішальну роль в діагностиці. Це відбувається тоді, коли на лабораторні показники впливають такі фактори, як прийом сечогінних засобів, наявність у пацієнта хронічної нефропатії або гострої обструкції сечовивідних шляхів. Тому діагностувати форму ГНН можна, обов’язково використовуючи комплекс клінічних, лабораторних та інструментальних методів. У важких ситуаціях це допомагає зробити біопсія, яка показана при тривалому анурическом періоді захворювання, при поєднанні гломерулонефриту і системного васкуліту, при патології неясного походження.

Циліндри в сечі під мікроскопом
Циліндри в сечі свідчать про ренальном типі захворювання

Чи можна вилікувати ОПН

Лікування гострої ниркової недостатності здійснюється тільки в стаціонарах, нерідко в реанімаційних відділеннях, куди пацієнт повинен бути негайно доставлений. Тактика терапії та клінічні рекомендації мають деякі відмінності в залежності від типу патології.

Найбільш сприятливим у плані досягнення позитивного ефекту вважається постренальна форма, при якій всі зусилля спрямовуються на відновлення нормального відтоку сечі. Як тільки пасаж урини нормалізується, симптоми гострої недостатності нирок усуваються. Але в рідкісних випадках при постренальном типі може зберігатися анурія з-за розвитку уросепсису або апостематозного нефриту. У цих випадках здійснюється гемодіаліз.

Преренальну форму рекомендовано лікувати усуненням тих факторів, які викликають гемодинамічні зміни і зниження артеріального тиску. Необхідно скасувати відповідні лікарські препарати або замінити їх іншими засобами, відновити об’єм циркулюючої крові, нормалізувати кров’яний тиск. Для цього здійснюється внутрішньовенне введення плазмозамінників (реополіглюкін, поліглюкін), натуральної плазми, еритроцитарної маси. Також вводять стероїдні препарати, різні сольові розчини під постійним контролем артеріального тиску.

Невідкладна допомога при гострій нирковій недостатності ренальної форми полягає в інфузійної терапії, її метою є підтримка діурезу і олужнення сечі. Цього допомагає домогтися базисна консервативна терапія, яка складається з призначення діуретиків, манітолу, інфузійного введення рідин. При необхідності вона доповнюється антибактеріальними препаратами, імунодепресантами, плазмаферезом. Слід зазначити, що тривалість консервативного лікування повинна бути не більше 2-3 днів. Подальше продовження буде безрезультатним і навіть небезпечним.

Просыпанная сіль
Сіль при ГНН різко обмежується або повністю виключається з харчування

Диализная терапія використовується у важких випадках, без попереднього проведення консервативних методів. Показання до діалізу, який може бути гострим або перитонеальним, такі:

  • швидке наростання сечовини крові;
  • загроза набряку мозку чи легенів;
  • абсолютна ренальна анурія;
  • необоротне протягом гострої недостатності нирок.

Дієта пацієнта буде прямо залежати від стадії і форми ГНН. Лікарем призначається певний лікувальний стіл, який враховує втрату чи затримку в організмі білків, жирів, вуглеводів. У відповідності з цим обмежується або повністю виключається сіль, білки, дещо збільшується споживання вуглеводів і жирів. Залежно від стану діурезу регулюється питний режим.

Читайте також:
Ниркова недостатність у жінок: симптоми і лікування

Прогноз при гострій нирковій недостатності в цілому сприятливий, повне відновлення ниркових функцій відбувається в половині випадків. Але величезний вплив на результат хвороби роблять фактори, що стали причиною захворювання. Так, смертність при лікарських впливах на нирки становить 50%, після травм – 70%, при поліорганної недостатності – майже 100%. Незважаючи на використання сучасних способів лікування, зростає число переходу ГНН у хронічну форму, особливо при поєднанні з кортикальным нирковим некрозом, злоякісною гіпертонією, васкулітами, а також після застосування контрастних речовин при обстеженні.

З усіх форм гострої недостатності нирок найбільш прогностично сприятливими вважаються преренальная і постренальна види патології. Найбільш небезпечною для життя пацієнта є анурическая ренальна ГНН.

Залишити відповідь