Розлитий перитоніт – види, причини, симптоми і лікування

Розлитий перитоніт – запальне ураження вісцерального та парієтального листків очеревини, яке може мати асептичне або бактеріальне походження і характеризується тяжкістю загального стану хворого з виникненням поліорганної недостатності. Згідно з даними статистики, запалення очеревини сьогодні зустрічається у 15-20% пацієнтів, які при вступі вимагають термінового хірургічного втручання. Летальні показники становлять 40-50% серед хворих перитонітом. Розлитий перитоніт — одне з гострих хірургічних захворювань, що входять в поняття «гострий живіт».

  • Патогенез
  • Етіологія
  • Класифікація
  • Симптоматика
    • Реактивна фаза
    • Токсична фаза
    • Термінальна фаза
  • Діагностика
  • Лікування
  • Ускладнення

Патогенез

Анатомічно листки очеревини – це серозні оболонки, що складаються з одношарового плоского епітелію (мезотелия). Очеревина складається з вісцеральний (покриває внутрішні органи) та парієтального (пристінкового) епітелію, який вистилає стінки черевної порожнини. При виникненні запалення в черевній порожнині серозна оболонка «намагається відмежувати цей осередок від здорових сусідніх тканин шляхом утворення спайок – так процес осумковуется (виникає локальний перитоніт). При прогресуванні запалення процес поширюється і набуває дифузний характер.

Етіологія

Перитоніт може мати бактеріальну і асептичну причину. Асептичний перитоніт розвивається в тих випадках, коли в травмуючому агента немає мікробного компонента. Найчастіше причинами є:

  • вплив ферментів підшлункової залози при травмах живота, гострому панкреатиті;
  • наявність гемоперитонеума (крові в очеревинної порожнини при тих же травмах);
  • розриви кіст яєчників.

Особливим типом перитоніту є хворобу від впливу барієвої суспензії. Він також відноситься до асептичним поразок, але виникає дуже рідко при виході суспензії барію, використовуваної для контрастування, за межі ШКТ при проведенні рентген-дослідження.

У перевершує більшості випадків перитоніт є наслідком розриву порожнистих органів, операцій або травм з пошкодженням внутрішніх органів і виходом в неї інфікованого вмісту. З бактеріального спектру найбільш часто виявляються збудники:

  • неспецифічна умовно патогенна мікрофлора ШКТ;
  • кишкова паличка;
  • різні типи синьогнійної палички.

До специфічних збудників перитоніту відносять паличку Коха (мікобактерію туберкульозу), збудника гонореї – гонокока та інших.

Потрібно згадати про те, що перитоніт може мати як первинний, так і вторинний шлях виникнення. Первинний процес розвивається, якщо мікроорганізми потрапляють в порожнину очеревини лімфогенним (з струмом лімфатичної рідини по лімфатичних судинах), гематогенним (з кров’ю) шляхом або перитубарно (по маткових трубах). У цьому випадку джерелом інфекції є нелеченые сальпінгіти, гонорея, туберкульоз. Первинний перитоніт відносно рідкісне явище і зустрічається у 1,5% випадків хвороби.

В причинному відношенні вторинний розлитої перитоніт може мати такі варіанти виникнення:

Апендицит може викликати розлитий перитоніт
Апендицит може викликати розлитий перитоніт

  • при ускладненому перебігу захворювань шлунка, 12-палої кишки (ДПК) і печінково-підшлункової зони. Найбільш поширеною і відомою причиною виникнення перитоніту є «ускладнений» апендицит;
  • при ускладненні «тонкокишковій» захворювань: прорив дивертикула, розвиток непрохідності тонкого кишківника, пухлинна патологія, тромбоз брижових судин;
  • при захворюваннях товстого кишечника — перфорація цього відділу кишечника при утворенні тифозних виразок, при хворобі Крона і НЯК, толстокишечная непрохідність;
  • травматичне ушкодження органів черевної порожнини з виходом інфікованого вмісту;
  • післяопераційні перитоніти у зв’язку з пошкодженням стінок органів, неспроможними анастомозами, прорізуванням лігатур і швів.

Класифікація

Розлитий перитоніт по причині виникнення розрізняють:

  • травматичний;
  • перфоративный;
  • постопераційний;
  • інфекційний.

За наявності бактеріальної флори:

  • бактеріальний;
  • асептичний.

За механізмом виникнення:

  • первинний;
  • вторинний.

По захопленню анатомічних областей живота (поширеність):

  • місцевий (локальний);
  • відмежований;
  • поширений (дифузний).

За характером запалення:

  • серозний перитоніт;
  • гнійний перитоніт;
  • фібринозний перитоніт;
  • геморагічний перитоніт.

По виду излившегося вмісту:

  • каловий;
  • жовчний;
  • геморагічний;
  • сечовий.

Симптоматика

Потрібно розуміти, що вираженість всіх симптомів розлитого перитоніту буде мати пряму залежність від того, наскільки виражене запалення, яку частину очеревини охоплює і які органи вже потрапили під вплив» виниклого процесу. У своєму розвитку перитоніт проходить 3 стадії.

Реактивна фаза

Перші добу від початку запалення клінічні прояви починається розлитого перитоніту не мають яких-небудь особливих ознак, і тяжкість стану визначається основним захворюванням. Практично всі хворі скаржаться на сильні болі в животі, можлива блювота шлунковим вмістом. Крім цього, спостерігаються такі симптоми:

  • підвищується температура тіла;
  • зростає частота пульсу та дихання;
  • сухість у роті і постійна спрага;
  • можлива вимушена поза (наприклад, при перфорації виразки хворий приймає позу ембріона).

По мірі розвитку запального процесу, стан пацієнта погіршується. Хворий не «дихає животом», створюється враження, що пацієнт його щадить. При пальпації живота лікар може визначити напруження м’язів передньої черевної стінки у всіх відділах або на якомусь певному ділянці. Різко позитивні перитонеальні симптоми (симптом Щоткіна-Блюмберга). При проведенні ректального і вагінального досліджень визначається різкий біль тазової очеревини. До кінця доби настає період уявного благополуччя зі зменшенням симптомів.

Симптом Щоткіна-Блюмберга
Симптом Щоткіна-Блюмберга

Якщо подивитися в цю фазу на рідину, що накопичилася у порожнині очеревини – вона буде прозорою (серозного характеру або фібринозно-серозного). У початковому періоді її кількість швидко збільшується і до кінця реактивного періоду вона набуває гнійний характер. Перитоніт переходить у другу фазу розвитку.

Токсична фаза

При настанні токсичної фази (24-72 години від початку) стан людини прогресивно погіршується. Спостерігаються такі симптоми:

  • можливо порушення свідомості;
  • наростає температура;
  • змінюється частота дихальних рухів (дихання при цьому гучне) і пульсу (пульс слабшає, до ниткоподібного).

Зовні обличчя хворого нагадує «маску Гіппократа» — змарніле, з ввалившимися щоками і запалими очима. Губи сухі, людину мучить нестерпна спрага. При огляді можна побачити сухий, обкладений сіруватим нальотом язик. Живіт в диханні не бере участь, при пальпації – доскообразно напружений (дефанс м’язів черевного преса), зберігаються симптоми подразнення очеревини. До загальних симптомів додаються ознаки почалася поліорганної недостатності:

  • зниження кількості виділеної сечі;
  • пригнічення свідомості;
  • здуття живота, відсутність перистальтики через парезу кишечника.

На УЗД можна побачити ознаки вільної рідини в порожнині очеревини. В цю фазу випіт може бути гнійно-фібринозний, гнійно-геморагічний.

Термінальна фаза

При термінальній фазі (понад 72 годин з початку хвороби) стан людини вкрай важкий. Він знерухомлений, свідомість угнетено аж до коми. Яскраво виражена інтоксикація організму з посилилися симптомами попередньої стадії і наростання поліорганної недостатністю. Пульс стає ниткоподібним, особа і шкірні покриви мають блідо або сіро-синюшний відтінок. Дихання послаблюється. Іноді з метою його підтримки хворого переводять на апарат штучної вентиляції. Явища ниркової недостатності полягають у відсутності сечі (анурія) або різке її зниження. Можлива блювання кишковим вмістом, має каловий запах. Прогресує парез кишечника. Частим ускладненням є септичний шок. Пальпіруя живіт, можна виявити, що напруга м’язів черевного преса значно ослаблене в порівнянні з попередньою стадією.

На жаль, при діагностиці розлитого перитоніту у термінальній стадії летальність досягає 50% і більш відсотків.

Діагностика

Рання діагностика дозволяє максимально знизити ризик летального результату. Серед методів постановки діагнозу провідними є:

  • анамнез захворювання (його зв’язок з будь-якою травмою, загостренням хвороби, операціями на органах черевної порожнини або органах малого тазу);
  • скарги хворого і клінічна симптоматика;
  • пальпація живота: м’язове напруження і перитонеальні симптоми;
  • загальний аналіз крові (загальні ознаки запальної реакції: зсув лейкоцитарної формули вліво і лейкоцитоз, прискорення ШОЕ);
  • біохімічний аналіз крові (підвищені гострофазові маркери);
  • оглядова рентгенографія черевної порожнини (при перфорації порожнистого органу будуть ознаки наявності вільного повітря в порожнини);
  • УЗД органів черевної порожнини (наявність ознак знаходження вільної рідини);
  • КТ;
  • діагностична лапароскопія. Цей метод повинен використовуватися тоді, коли немає інших достовірних симптомів постановки діагнозу;
  • бактеріальний посів отриманого з черевної порожнини вмісту для встановлення виду мікроорганізму, що викликав гнійно-запальний процес з визначенням антибиотикочувствительности.

Пункція черевної порожнини
Пункція черевної порожнини

Лікування

Успіх терапії залежить від своєчасності поставленого діагнозу. Обов’язково проводиться хірургічне втручання. Під час операції гнійно змінені органи видаляють повністю або резецирують (видаляють частину). Далі порожнину промивають антисептиками і вводять антибіотики. «Відкриття» черевної порожнини виробляють доступом «серединна лапаротомія» (розріз йде по серединній лінії живота). Це доступ дозволяє хірургам провести повний огляд очеревини, виявити гнійно-некротичні зміни органів і надійно санувати черевну порожнину. У постопераційному періоді проводиться усунення паралітичної кишкової непрохідності за допомогою призначення медикаментів, декомпресія ШЛУНКОВО-кишкового тракту.

Післяопераційна терапія включає в себе наступне:

  • адекватне, відповідне потребам хворого внутрішньовенне вливання розчинів для відновлення водного балансу, кислотно-лужного та електролітного рівноваги;
  • відновлення функції нирок, печінки, підшлункової залози та їх підтримка;
  • антибіотикотерапія, при ній слід враховувати чутливість виділених мікроорганізмів до препарату.

Також обов’язково проводиться профілактика дисбактеріозу з призначенням еубіотиків і пробіотиків, а також за допомогою раціонального харчування — відмова від продуктів з високим вмістом глюкози, відмова від хлібобулочних виробів, вживання продуктів, багатих клітковиною, молочних і кисломолочних продуктів.

Можливі ускладнення

Крім того, що перитоніт сам по собі – небезпечна недуга, він може супроводжуватися деякими ускладненнями, погіршують прогноз. Найбільш вірогідний розвиток таких патологій:

  • токсичний шок;
  • зневоднення організму;
  • застійні пневмонії;
  • гостра недостатність нирок.

Специфічної профілактики проти розлитого перитоніту немає. Слід лише вести здоровий спосіб життя, своєчасно лікувати всі недуги і звертатися за медичною допомогою, а не займатися самолікуванням.

Залишити відповідь